Приложение 2
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации «___»___________ ______ года
(федеральный список кандидатов заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации «___»___________ _____ года)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии «Россия», во главе которой находятся:
1. Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером Московского производственного объединения «Вымпел», проживает в городе Москве.
2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе «Штамп» (г. Тверь), проживает в городе Твери.
3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживает в городе Саратове.
От группы регионов «Сибирь» в списке баллотируется региональная группа кандидатов, во главе которой находятся:
1. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, домохозяйка, проживает в поселке Высоком Иркутской области.
2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения, брокер в акционерном обществе «ННН» (г. Лесной Омской области), проживает в городе Омске.
3. Ибрагимова Алия Сафиуловна, 1 сентября 1932 года рождения, пенсионерка, проживает в городе Сургуте Тюменской области.
№ п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Год рождения
(в возрасте 18 лет – дополнительно число и месяц рождения) |
Адрес места жительства
|
Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина |
Подпись и дата ее внесения
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель политической партии, избирательного блока: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого осуществлялся сбор подписей)