Представленные предложения касаются вопросов разработки и создания тестовых систем освидетельствования на состояние наркотичес

Круглый стол по теме: «Создание в Российской Федерации

механизмов побуждения лиц, допускающих

немедицинское потребление наркотиков,

к прохождению курса освобождения

от наркотической зависимости»

1. Проблематика незаконного потребления наркотических средств и психотропных веществ и возможные пути ее решения

По экспертным оценкам, на сегодняшний день в Российской Федерации более двух с половиной миллионов потребителей наркотиков. Из них почти 90% употребляют опиаты. В основном это молодые люди, утратившие основные социальные ориентиры. Именно они формируют устойчивый спрос на наркотики и умышленно или косвенно вовлекают в процесс наркопотребления новых «адептов». Все это приводит к тому, что наша страна стала ключевым рынком сбыта афганского героина и других психоактивных веществ.

Как показывает практика, используемые в настоящее время формы и методы противодействия наркотизации общества не способны адекватно отражать наркоагрессию, развернутую против России. В этих условиях назрела необходимость перехода к новой комплексной антинаркотической модели, доминанта которой ориентирована на борьбу со спросом на наркотики. Основой для формирования данной модели является Стратегия государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года, утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 9 июня 2010 года № 690 (далее – Стратегия антинаркотической политики).

Система международного контроля над оборотом наркотиков впервые была регламентирована в Единой Конвенции Организации Объединенных наций 1961 года "О наркотических средствах", в преамбуле, которой указывается, что наркомания является серьезным злом для отдельных лиц и чревата социальной и экономической опасностью для человечества. Признавая важность вопросов, связанных с регулированием оборота наркотиков, в статье 39 Конвенции допускается применение более строгих мер контроля над наркотическими средствами, чем меры, требуемые на основании настоящей Конвенции, - "Независимо от каких-либо постановлений настоящей Конвенции ничто не препятствует, или считается препятствующим, Сторонам принимать более строгие или более суровые меры контроля, чем те, которые предусматриваются настоящей Конвенцией". Этот тезис получил дальнейшее развитие в Конвенции ООН 1988 года "О борьбе против незаконного оборота наркотических средств и психотропных веществ", в статье 23 которой указано, что "Сторона может принимать более строгие или суровые меры контроля, чем меры, предусмотренные настоящей Конвенцией, если, по ее мнению, такие меры являются желательными или необходимыми для охраны здоровья и благополучия населения".

Как правило, антинаркотическая работа замыкается на правоохранительные структуры и медицинские учреждения, что неизбежно снижает роль программ общесоциальной профилактики, способствующих уменьшению спроса на наркотики. Не используются в полной мере превентивные меры, направленные на изменение ценностных ориентиров молодежи, на формирование культуры здорового образа жизни и сознательный отказ от так называемой «первой пробы».

История противодействия наркотизму знает несколько основных стратегий (моделей) государственного и социального контроля за наркоситуацией: репрессивная или запретительная; либеральная или незапретительно-поощрительная; рестриктивная или сбалансированная ограничительная.

Идеология репрессивной модели государственной наркополитики сводится к законодательному запрету злоупотребления наркотиками для максимально полного искоренения этого негативного социального явления. Запретительная стратегия рассматривает наркопотребителя в качестве асоциального типа, ответственного за свое собственное положение. Основным рецептом «исправления» является уголовное наказание, изоляция и принудительное лечение. В рамках правоприменительной практики отсутствуют различия между лицами со сформировавшейся наркозависимостью и допускающими разовое потребление наркотиков.

На государственном уровне жесткие запретительные меры по контролю за наркоситуацией применялись в случаях, когда потребление наркотиков принимало социально значимые для страны масштабы и выходило из-под контроля соответствующих государственных служб.

В настоящее время данная политика находит применение в таких государствах, как Китай, государства Юго-Восточной Азии, некоторые исламские страны Магриба.

Законодательством ряда стран за производство и распространение наркотиков предусмотрена и смертная казнь. Она введена в Индии, Бангладеш, Индонезии, Иране, Малайзии, Южной Корее, Таиланде, Турции, Египте, Саудовской Аравии. В этих странах применяется, как правило, либо повешение (в бывших английских колониях), либо расстрел (колонии Франции и других континентальных держав). В странах шариата, например в Саудовской Аравии, осужденному отсекают голову.

В основе либеральной антинаркотической политики лежит принцип о том, что злоупотребляющий наркотиками является жертвой, поэтому не может быть наказан. С этой позиции злоупотребление наркотиками является самодеструктивным поведением, поэтому касается только наркозависимого. Считается, что злоупотребление наркотиками уменьшится, если будет принято обществом как нормальное социальное явление.

Как показывает практика, либеральные подходы к регулированию наркооборота способствуют росту уличной торговли наркотиками, так как большая часть торговцев имеет при себе только «допустимые дозы». В результате происходит увеличение числа наркопотребителей с ускоренным наступлением тяжелых последствий наркоманий. Анализ зарубежного и российского опыта показывает, что применение либерального подхода приводит к доступности наркотиков. Культивирует толерантное отношение к наркотикам и их потребителям. Либеральная антинаркотическая стратегия взята за основу в Нидерландах, Германии, Великобритании.

Рестриктивный (ограничительный) подход занимает промежуточное положение между рассмотренными выше вариантами, так как включает в себя не только методы социально-медицинской профилактики наркотизма, но и меры ограничительного характера, направленные на пресечение незаконного оборота наркотиков и уголовное преследование виновных в совершении наркопрестулений.

С рестриктивной позиции наркозависимый – это больной человек, нуждающийся в различных формах лечения и реинтеграции в общество.

В рамках рестриктивной модели приоритетом является профилактическая составляющая, реализуемая в виде мер информационного, психологического, воспитательного, медицинского характера. Рестриктивный подход более гибок и эффективен. Одновременно он позволяет эффективно контролировать наркоситуацию.

По мнению экспертов, данная модель социального контроля наиболее удачно применяется в Швеции, частично во Франции и Греции. С целью выработки общего подхода к проблеме незаконного наркопотребления со стороны всех стран Северной Европы в Швеции с 1988 года потребление наркотиков становится наказуемым деянием. К этому времени правовые нормы норвежского и финского законодательств уже предусматривали такую ответственность. Наиболее серьезным наказанием в этом случае был штраф. В 1993 году шведское законодательство претерпело дальнейшее ужесточение (в число возможных наказаний вошло тюремное заключение). Целью подобного ограничения являлась возможность вмешательства на ранней стадии злоупотребления наркотиками с тем, чтобы предостеречь молодых людей и улучшить лечение наркозависимых, уже отбывающих срок тюремного заключения.

Социальная ориентированность рестриктивной стратегии позволяет считать ее наиболее перспективной для применения в Российской Федерации. Она свободна от крайностей либеральной и репрессивной моделей. Законодательное оформление и использование основных элементов рестриктивного подхода позволило бы повысить качество антинаркотической работы за счет более совершенной организации деятельности по снижению спроса на наркотики и противодействию их предложению. Именно такой подход заложен в основу Стратегии антинаркотической политики.

За прошедший год в Российской Федерации было привлечено к административной ответственности за потребление наркотиков более 130 тысяч человек (из них более 10 тысяч привлекались неоднократно). Более 12 тысяч преступлений было совершено лицами, находящимися в состоянии наркотического опьянения (из них свыше 2,3 тысяч преступлений совершено несовершеннолетними). Вместе с тем в стране отсутствуют правовые механизмы, побуждающие к лечению лиц, употребляющих наркотические средства и психотропные вещества.

В качестве положительного примера реализация программы лечения и реабилитации наркозависимых можно привести опыт Великобритании, в системе уголовного судопроизводства которой применяется метод C2 «Choices and consequences» («Выбор и последствия»).

Целью программы С2 является снижение уровня преступности за счет уменьшения количества преступлений небольшой тяжести, совершаемых наркозависимыми лицами, а также снижение затрат на содержание наркозависимых лиц в местах лишения свободы. Программа предлагает наркозависимому лицу, совершившему незначительное преступление, связанное с наркотиками, альтернативу лишению свободы. За совершенное преступление он может быть либо приговорен к лишению свободы, либо условно осужден при условии обязательного участия в С2.

Лица, участвующие в программе признались в совершении 3967 преступлений, то есть в среднем по 113 преступлений на каждого участника: одна треть из этих преступлений – квартирные кражи, одна треть – кражи из автомобилей, одна треть – кражи из магазинов, офисов.

Предупреждению наркотизма в стране могли бы способствовать меры, направленные на совершенствование отечественного законодательства с использованием элементов рестриктивной модели социального контроля. Такой подход позволит сформировать действенное правовое поле в сфере уголовного и административного регулирования, опираясь на которое будут реализованы «прорывные» идеи, направленные на повышение эффективности противодействия наркотизму. Также необходимо принять меры к созданию правовых механизмов побуждения лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ, к прохождению курсов освобождения от наркотической зависимости.

К числу таких мер можно отнести следующие.

1. Усиление уголовной ответственности за склонение несовершеннолетнего к потреблению наркотических средств, психотропных веществ, а также за организацию и содержание наркопритонов.

2. Усиление уголовной ответственности за сбыт наркотических средств и психотропных веществ в исправительных учреждениях, образовательных учреждениях, на объектах спорта, а также в помещениях, используемых в сфере развлечения и досуга.

3. Установление уголовной ответственности за потребление наркотических средств и психотропных веществ в общественных местах либо появление в состоянии наркотического опьянения в общественных местах, совершенные повторно в течение года после наложения административного взыскания за такие же нарушения.

4. Прекращение уголовного преследования лиц, совершивших преступления небольшой тяжести (за которые предусмотрено лишение свободы на срок не более 2 лет) и страдающих наркотической зависимостью, добровольно изъявивших желание пройти курс лечения от наркотической зависимости и медико-социальную реабилитацию.

5. Установление ответственности родителей (или иных законных представителей) несовершеннолетних в возрасте до 16 лет за немедицинское потребление наркотических средств и психотропных веществ.

# 6. В целях формирования системы ранней диагностики наркозависимости, в частности, посредством ежегодной диспансеризации проведение тестирования в общеобразовательных учреждениях, в учреждениях начального профессионального, среднего профессионального, высшего профессионального и послевузовского профессионального образования, призывников на срочную военную службу, военнослужащих и сотрудников правоохранительных органов, на техногенно-опасных объектах.

7. Наделение должностных лиц, осуществляющих государственный надзор и контроль за безопасностью дорожного движения и эксплуатации транспортного средства, правом проводить освидетельствование водителей транспортных средств на предмет потребления наркотических средств и психотропных веществ с применением средств инструментального контроля.

8. Организация новой системы молодежной медиа-политики, направленной на создание в обществе отношения нетерпимости к потреблению наркотиков, в том числе регламентирующей правоотношения при использовании сети Интернет в целях предупреждения и пресечения распространения в сети негативного контента.

9. Установление обязанности должностных лиц, выявивших лиц, допускающих незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ, сообщать о выявленных фактах в органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ с последующим внесением данных о лицах, допустивших незаконное потребление наркотических средств или психотропных веществ, в банк данных об административных правонарушениях.

10. Разработка и внедрение инновационной методики реабилитации наркозависимых и единой методики реабилитационной деятельности, содержащей требования по основным формам и критериям оценки деятельности участвующих в программе добровольной сертификации организаций и учреждений, специализирующихся на оказании услуг в сфере реабилитации и ресоциализации. Принятие необходимых мер по организации содействия и установления соответствующего контроля за их работой.

11. Создание модельных центров социальной реабилитации в каждом федеральном округе Российской Федерации как первого этапа формирования национальной системы реабилитации.

12. Реализация на законодательном уровне положения статьи 14 пункт 1 Федерального закона «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» в части недопущения нахождения детей (лиц, не достигших возраста 18 лет) в ночное время в общественных местах без сопровождения родителей (лиц, их заменяющих) или лиц, осуществляющих мероприятия с участием детей.

13. Разработка во взаимодействии с объединениями предпринимателей в субъектах Российской Федерации программ по ресоциализации лиц, прошедших курс лечения от наркотической зависимости, предусмотрев возможность трудоустройства указанной категории граждан и выполнения мер по оказанию им психологической помощи.

Нормативно-правовое обоснование назначения недобровольных мер медицинского характера.

Судебно-психиатрическая экспертиза (далее – СПЭ) проводится на основании: Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

К категории судебных относятся экспертизы, проводимые в ходе производства по уголовному или гражданскому делу по назначению суда. В уголовном процессе в стадии предварительного расследования их вправе назначить дознаватель, следователь и прокурор.

Судебные экспертизы производятся в порядке, который установлен процессуальным законодательством. Судебные экспертизы могут производиться в специализированных судебно-экспертных учреждениях или вне этих учреждений. К ним относятся бюро судебно-медицинской экспертизы органов управления здравоохранением, лаборатории судебной экспертизы Минюста России, судебно-медицинские экспертные лаборатории Министерства обороны Российской Федерации, специализированные судебно-экспертные подразделения других государственных учреждений.

СПЭ проводится стационарно или амбулаторно. СПЭ с привлечением нарколога как члена комиссии называется комплексной судебной нарколого-психиатрической экспертизой.

Лица с синдромом зависимости от психоактивных веществ 1 и 2 стадии, а также большинство лиц с 3 стадией признаются вменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний (в уголовном процессе), а также дееспособными и сделкоспособными (в гражданском процессе). Исключение составляют больные с 3-ей, конечной стадией зависимости, когда речь идет о грубой деградации личности, выраженных интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройствах – они признаются невменяемыми, недееспособными и т.д.

Выбор мер медицинского характера определяется степенью общественной опасности, которая определяется характером и тяжестью правонарушения, структурой и стойкостью психопатологических переживаний на момент проведения экспертизы, выраженностью интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств, а также наличием или отсутствием установки больного на отказ от приема ПАВ.

Кроме того, в соответствии со статьей 30 ГК РФ гражданин, который вследствие злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами ставит свою семью в тяжелое материальное положение, может быть ограничен судом в дееспособности в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством.

2. Лечение и медико-социальная реабилитация в медицинских наркологических учреждениях

Наркомания – заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Оно характеризуется определенной совокупностью симптомов и синдромов (синдром зависимости, абстинентный синдром, изменение толерантности и др.), а также медицинскими последствиями (соматические, неврологические нарушения), личностными изменениями (морально-этическим снижением) и асоциальным поведением.

## В соответствии с международной классификацией болезней 10-го пересмотра, наркомания включена в относящиеся к классу психических расстройств диагностические рубрики психических и поведенческих расстройств, вследствие употребления психоактивных веществ.

Лечением является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в организме, а также на устранение или облегчение страданий (например, дезинтоксикация, лечение психотических, постабстинентных, эмоциональных расстройств и т.д.).

Реабилитацией является совокупность медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния, коррекцию, восстановление или формирование социально приемлемых поведенческих, личностных и социальных качеств, способности приспособления к окружающей среде, полноценного функционирования в обществе без употребления психоактивных веществ, вызывающих наркологическое заболевание.

Избавление от наркотической зависимости необходимо проводить поэтапно.

Первый этап – оказание специализированной наркологической медицинской помощи лицам в состоянии наркотической абстиненции проводится стационарно. Мероприятия его направлены на снятие абстинентных проявлений у наркозависимого, связанных с синдромом отмены наркотика. Продолжительность этапа 7-14 дней.

После купирования абстинентных проявлений, начинается второй этап – лечение сопутствующих психопатологических расстройств, вызванных длительным бесконтрольным употреблением ПАВ. Этап проводиться как в стационарных, так и амбулаторных условиях. Продолжительность лечения составляет от 30 до 60 дней, зависит от тяжести выявленных психических расстройств.

Третий этап – реабилитационный, представляющий собой комплекс социальных и трудовых реабилитационных мероприятий проводимых с целью достижения длительной ремиссии и возвращения в общество полноценного гражданина. Продолжительность его может быть от нескольких месяцев до двух лет.

Эффективность (длительность ремиссии, длительность участия в лечебных, психотерапевтических и реабилитационных программах) находится в прямой зависимости от числа пройденных этапов лечения. Так, проведение детоксикации дает 1-5% годовых ремиссий, детоксикации и лечения психопатологических расстройств – 15-20% годовых ремиссий, присоединение психотерапии обеспечивает 25-30% годовых ремиссий, присоединение реабилитации в полном объеме – 40-70% годовых ремиссий. Отечественные реабилитационные программы по своей результативности не уступают лучшим зарубежным. Вместе с тем, доля наркозависимых, снятых с учета в результате длительной ремиссии, остается низкой (2008 г. – 1,7%, 2009 г. – 1,6%), что объясняется не только недостаточной мотивацией наркозависимых на участие в длительных реабилитационных программах, но и недостаточным развитием сети государственных наркологических учреждений (подразделений), оказывающих услуги по медико-социальной реабилитации.

В наркологии реабилитация неотделима от медикаментозного и физиотерапевтического воздействия, так как она начинается на самых ранних этапах лечения, практически с первых контактов наркозависимого с медицинским персоналом, и, в свою очередь, лечебные технологии (медикаментозные, физиотерапевтические и др.) используются на всех этапах реабилитации.

В полном объеме медико-социальная реабилитация осуществляется в государственных учреждениях здравоохранения – наркологических реабилитационных центрах (развернуто 4 центра), в стационарных наркологических реабилитационных отделениях, входящих в структуру государственных учреждений здравоохранения наркологических диспансеров и наркологических больниц (развернуто 27 стационарных реабилитационных отделений). Организация оказания специализированной медицинской помощи в наркологических диспансерах (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений) относится к полномочиям органов государственной власти субъекта Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, а её финансирование осуществляется за счет бюджета субъекта Российской Федерации.

Элементы медико-социальной реабилитации реализуются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, имеющих развернутые наркологические койки – областных, краевых, республиканских больницах (68 коек), центральных районных больницах (2100 коек), городских больницах скорой медицинской помощи (30 коек), а также в наркологических кабинетах при центральных районных больницах, больницах (амбулаториях) муниципальных образований в удаленных районах.

3. Социальная реабилитация

Социальная реабилитация – это последовательная и комплексная социальная система взаимосвязанных приемов и действий, направленных на психологическую коррекцию личностей, имеющих химическую зависимость, позволяющих восстановить их социальные навыки без использования и применения медикаментозных препаратов и способствующих их возвращению в социум.

Социальная реабилитация включает комплекс психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, осуществляемый по отношению к лицам, успешно завершившим этап медико-социальной реабилитации (в отношении наркозависимых). Главная задача – создание реабилитационной среды, которая должна обеспечивать микросоциальное окружение, постоянно поощряющее нормативное поведение и жизнь без наркотиков, что имеет решающее значение в решении задач поэтапного восстановления физического и психического здоровья наркологических больных и их ресоциализации.

Методика процесса ресоциализации включает в себя три этапа: демонтаж патологических стереотипов поведения и искаженного последствиями злоупотребления наркотиками мировоззрения, моделирование способствующих здоровому образу жизни поведенческих навыков и социально приемлемых мировоззренческих ценностей, закрепление приобретенных адаптивных качеств личности с постепенным включением в социально позитивную деятельность.

В случае возобновления приема наркотиков на любом из реабилитационных этапов, т.е. при наступлении рецидива заболевания, больной должен направляться в наркологическое отделение (стационар) с целью проведения дезинтоксикационной терапии, подавления патологического влечения к наркотикам и проведения необходимой психологической коррекции.

Поэтому, реабилитационный процесс в любой реабилитационной среде требует обязательного участия врача психиатра-нарколога, который выступает как член наркологической бригады (в процессе медико-социальной реабилитации) или как консультант (при осуществлении социальной реабилитации без лечения, например, в общинах, группах взаимопомощи, конфессиональных учреждениях и т.п.).

4. Лечение и реабилитация наркозависимых в уголовно-исполнительной системе России

В уголовно-исполнительной системе России для лечения и реабилитации наркозависимых действуют 9 лечебно-исправительных учреждений (ЛИУ), из них 8 мужских и 1 женское с лимитом наполнения 9100 мест. ЛИУ укомплектованы высококвалифицированными специалистами, имеющими опыт работы с контингентом наркозависимых, совершивших преступления.

Ранее работа ЛИУ основывалась на части 2 статьи 97 УК РФ, позволявшей назначать больным наркоманией принудительное лечение, но после его отмены в 2003 г. в ЛИУ проводится обязательное лечение наркомании на основании пункта 3 статьи 18 УИК РФ.

Применяемые в ЛИУ программы терапии и реабилитации основаны на полном отказе от употребления наркотиков с использованием комплекса мер медицинской, психологической и психотерапевтической реабилитации, социальных программ (получение образования, профессиональное обучение, трудоустройство), осуществляемых в течение длительного времени (от 6 месяцев до 1,5-2 лет) под строгим контролем и рассчитанных на получение максимального эффекта. Комплексное сочетание терапевтических методик и социальной реабилитации позволяет добиться качественной и длительной ремиссии.

Однако анализ причин рецидивной преступности среди наркозависимых показывает, что большинство срывов наблюдается в первые 1-3 месяца после освобождения и связаны с нерешенностью социальных проблем (с семьей, жильем, трудоустройством). Большинство наркозависимых после освобождения из мест лишения свободы за медицинской помощью самостоятельно не обращаются, несмотря на необходимость продолжения медицинской и социальной реабилитации.

В этих условиях предотвращению повторной противоправной деятельности будет способствовать введение для наркозависимых лиц, освободившихся из мест лишения свободы, недобровольных форм поддерживающего противорецидивного лечения и реабилитации, которые должны реализовываться на базе специальных лечебно-реабилитационных центров закрытого типа (далее – центры).

В настоящее время назрела необходимость введения следующих недобровольных мер медицинского характера:

альтернативных отбыванию наказания в местах лишения свободы – в отношении наркозависимых, впервые совершивших преступления небольшой и средней тяжести в сфере оборота наркотиков;

соединенных с мерами привлечения к административной ответственности, в том числе с назначением административного ареста – в отношении наркозависимых лиц (включая несовершеннолетних), совершивших административные правонарушения в сфере оборота наркотиков;

обязательных – в отношении всех наркозависимых лиц, освободившихся из мест лишения свободы;

принудительных – в отношении наркозависимых, склонных к повторному совершению правонарушений, а также совершивших тяжкие преступления и/или злостно уклоняющихся от лечения и реабилитации.

Отдел межведомственного взаимодействия в сфере профилактики УФСКН России по Удмуртской Республике