Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации и выплату компенсации - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Заявление на обеспечение техническими средствами реабилитации и выплату компенсации

Приложение N 4

к Административному регламенту, утвержденному Приказом Министерства

здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14 сентября 2011 г. N 1041н

В _________________________________________

(наименование территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации)

_______________________________________________

от ________________________________________ <*>

(фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

проживающего по адресу ________________________

_______________________________________________

Дата рождения _________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование ________________серия _____ N_______,

выдан _________________________________________

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ,

удостоверяющий личность, дата выдачи)

Телефон: (код города) _________________________

Страховое свидетельство государственного

пенсионного страхования (страховой номер

индивидуального лицевого счета)

N ________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со статьей 11.1 Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" и статьями 14 - 19 Федерального закона от 12 января 1995 г. N 5-ФЗ "О ветеранах" прошу оказать государственную услугу по обеспечению техническими средствами реабилитации и (или) услугами и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, а также по выплате компенсации за самостоятельно приобретенные инвалидами технические средства реабилитации (ветеранами протезы (кроме зубных протезов), протезно-ортопедические изделия) и (или) оплаченные услуги и ежегодной денежной компенсации расходов инвалидов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, в следующей части:

____________________________________________________________________________________________

указать конкретный вид обеспечения инвалида или ветерана

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь (не нуждаюсь). <**>

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых заявителем (инвалидом, ветераном), либо его законным или уполномоченным представителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Подпись заявителя

---------------------------------------------------------------------------------------------

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве _____ экземпляров приняты "__" _____________, зарегистрированы под N ____________.

М.П.

______________________________________________

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

____________________

(подпись, дата)

--------------------------------

<*> В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

<**> В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации