Письменное заявление от лица, имеющего право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Письменное заявление от лица, имеющего право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного

В |
| (наименование исполнительного органа Фонда)
от |
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу |
Дата рождения |
Паспорт серия |  | № |
выдан |
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу назначить мне страховые выплаты в связи со смертью

| в результате
(Фамилия, имя, отчество пострадавшего, умершего в результате страхового случая) |
несчастного случая на производстве/профессионального заболевания, происшедшего/
полученного в период работы в |
| (наименование страхователя)
Являюсь |  | умершего. Ко дню смерти
| (степень родства или иные отношения с пострадавшим) |

находился(лась) на его иждивении/ имел(а) право на получение содержания в связи с
.

(основание для назначения страховых выплат – нетрудоспособность, уход и др.)

Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу |
на лицевой счет № |  | в |

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

О перемене места жительства, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

“ |  | ” |  |  |
|  |  | (дата) |  | (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением |
документов приняты “ |  | ” |  | зарегистрированы под № |
Недостающие документы должны быть представлены до “ |  | ” |
М.П. |  |  |
| (должность работника, принявшего документы) |  | (подпись)

Оборот

Перечень документов, приложенных к заявлению
1) | акт о несчастном случае на производстве |
2) | акт о профессиональном заболевании |
3) | свидетельство о смерти пострадавшего |
4) | трудовая книжка или трудовой договор (контракт) |
5) | гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов |
6) | справка о заработке (доходе) пострадавшего |
7) | свидетельство о рождении ребенка |
8) | справка о составе семьи умершего с указанием иждивенцев |
9) | решение суда об установлении факта нахождения на иждивении |
10) | справка учреждения МСЭ об установлении инвалидности |
11) | справка жилищно-эксплуатационного органа об осуществлении ухода за детьми, не достигшими возраста 14 лет, либо лицами, нуждающимися в постоянном уходе |
12) | справка учебного учреждения |
13) | справка лечебного учреждения о нуждаемости в постороннем уходе |
14) | … |
15) | … |

Подпись

Сведения о дополнительно представленных документах

№ п/п | Наименование документа | Дата представления | Подпись работника исполнительного органа Фонда

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации