ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя – физического лица - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# ЗАЯВЛЕНИЕ о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Приложение № 2
к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации страхователей и снятию с учета страхователей – физических лиц, обязанных уплачивать страховые взносы в связи с заключением гражданско-правового договора, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. № 575н

Форма

(Число, месяц (прописью), год)

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации в качестве страхователя – физического лица

Сведения о заявителе 1

1. |  |  |  |  |
| (Фамилия) |  | (Имя) |  | (Отчество)

2. Адрес

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода)

Адрес электронной почты

3. Документ, удостоверяющий личность:

Наименование документа

серия |  | номер |

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или “бессрочно”)

6. Номер и дата заключения гражданско-правового договора с физическим лицом:

№ |  | от |  |  |  | 20 |  | г.
|  |  |  |  | (число и месяц) |  |  |

7. Срок действия гражданско-правового договора с физическим лицом:

|  |  |  |  | г.
(число, месяц, год)

8. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода)

10. Код по ОКДП

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности, продукции и услуг)

11. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации

(Номер счета)

в

(Наименование кредитной организации)

БИК

13. Регистрационный номер страхователя 2

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя по обязательному
социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний в связи с |  | заключением гражданско-правового

договора с физическим лицом/ |  | изменением места жительства 3 |

вручить/ |  | направить 4 первый экземпляр уведомления о регистрации в качестве страхователя.

Подпись заявителя

1 Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

2 Заполняется в случае регистрации в связи с изменением места жительства.

3 Нужное отметить.

4 Нужное отметить.

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации