Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Заявление о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в связи с изменением места жительства

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. № 108н

Форма

(число) (месяц (прописью)) (год)

В

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Сведения о заявителе *

1. |  |  |  |  |
| (Фамилия) |  | (Имя) |  | (Отчество)

2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира)

Телефон (с указанием кода) |

Адрес электронной почты |

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа

серия |  | номер |

кем и когда выдан

дата и место рождения

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

4.2. Регистрационный номер

4.3. Дата государственной регистрации

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа

5.2. Наименование органа, выдавшего документ

5.3. Номер документа

5.4. Дата выдачи документа

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа

(Число, месяц, год или “бессрочно”**)

6. Основной вид деятельности

Код по ОКВЭД

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности;
указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс) | (Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт) | (Улица/переулок/проспект) | (Дом) | (Корпус) | (Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) |

8. Код по ОКДП

9. Состоит на налоговом учете в

(Наименование налогового органа,

поставившего физическое лицо на учет)

ИНН

(Идентификационный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации

(Указывается номер счета)

в

(Наименование банка)

БИК

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования

Российской Федерации и |  | вручить/ |  | направить ***

мне первый экземпляр уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя

* Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

** Указать нужное.

*** Отметить нужное.

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации