Заявление о предоставлении санаторно-курортной путёвки - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Заявление о предоставлении санаторно-курортной путёвки

Директору филиала № ___

ГУ-КРО ФСС РФ ________________

От _______________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:

__________________________________

__________________________________

(индекс, город, адрес)

Дата рождения _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

_____________серия_____№_________

дом. тел. _________________________

СНИЛС ___________________________

З а я в л е н и е

Прошу выделить путевку мне/ребёнку-инвалиду (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребёнка-инвалида, дата рождения)

на санаторно-курортное лечение по профилю

заболевания_______________________________________________________

_______________________________________________на 20___год.

Обязуюсь пройти санаторно-курортное лечение в полном объеме и в сроки, указанные в путевке.

Приложение: 1. Справка для получения путёвки по форме № 070/у-04 от ______ №

_______, выданная __________________________________________

(наименование и местонахождение лечебно-профилактического учреждения)

2. ________________________________________________

3. ________________________________________________

4. _________________________________________

5. _________________________________________

_________________

(подпись)

Дата ___.___ 20__ г.

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве ___экземпляров приняты «__»_______________, зарегистрированы под номером________.

Ф.И.О., подпись ответственного лица,

принявшего документы

____________________ Дата ___.___ 20__ г.

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации