Заявление на обеспечение ТСР выплату конпенсаций - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Заявление на обеспечение ТСР выплату конпенсаций

В

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

от *

(фамилия, имя, отчество заявителя)

,

проживающего по адресу

Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность:

наименование ,

серия |  | № |  | ,

выдан

(наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)

Телефон: (код города)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части:

(указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя)

,

,

,

,

Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации ** (нужное подчеркнуть).

,

,

,

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть)***.

,

,

,

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги:

,

,

,

Подпись заявителя

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление

с приложенными к нему документами в количестве |  | экземпляров приняты

“ |  | ” |  | , зарегистрированы под № |  | . |
М.П. |  |  |
| (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) |  | (подпись, дата)

* В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.

** В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.

*** В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации