Справка о заработной плате - Государственное учреждение - Челябинское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственное учреждение - Челябинское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации Информация для граждан Бланки заявлений

# Справка о заработной плате

Приложение № 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 17.01.2011 № 4н

СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую
были начислены страховые взносы на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством, за два календарных года, предшествующих году
прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год

Дата выдачи: |  | № |

1. Данные о страхователе:

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя |  | / |

Код подчиненности

ИНН/КПП |  | / |

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Телефон ( |  | ) |

2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество

Паспортные данные:

серия |  | номер |  | кем и когда выдан |

Адрес места жительства

(почтовый индекс) | (государство) | (субъект Российской Федерации)

(город) | (улица/переулок/проспект) | (дом) | (корпус) | (квартира)

СНИЛС

Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством *,

с |  |  |  | г. по |  |  |  | г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством **:

20 |  | год |
|  |  | (сумма цифрами и прописью)

20 |  | год |
|  |  | (сумма цифрами и прописью)

20 |  | год |
|  |  | (сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

(должность ***) |  | (подпись) |  | (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер |  |  |  |
|  | (подпись) |  | (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя

До утверждения новой формы Справки страхователем в день прекращения работы застрахованного лица либо при его обращении за Справкой может быть выдана справка, содержащая сведения об исключаемых периодах для исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком, в произвольной форме.

- Версия для печати

Адрес:
454091, город Челябинск
улица Цвиллинга, дом 22, подъезд 4
Схема проезда

Телефоны | Режим работы |

Телефон:
(351) 265-85-57
Факс:
(351) 263-26-58
Адрес электронной почты:

info@ro74.fss.ru

пн, вт, ср, чт - с 8.30 до 17.30
пт - с 8.30 до 16.15
oбед - с 12.30 до 13.15.

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Челябинское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации