Заявление о продлении страховой выплаты - Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования РФ

Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования РФ Направления деятельности Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

# Заявление о продлении страховой выплаты

В Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

от ____________________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживающего по адресу ___________________________

_____________________________________________

(почтовый индекс, область, город, поселок, улица,№дома, кв)

Дата рождения «_____»________________19_____г.

Паспорт серия ______________ №________________

выдан (дата выдачи)«____»_______________19_____г.

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт)

Контактный телефон №__________________________

Соответствие паспортных данных и подлинность подписи заявителя заверяются печатью и подписью с указанием даты и фамилии ответственного лица страхователя (работодателя) или страховщика в нижней части бланка заявления, либо нотариально.
Контактный телефон страховщика 32-48-71, 35-68-64

Заявление

Прошу продлить мне страховые выплаты в связи с ____________________________
_____________________________________________________________________________
(переосвидетельствованием в бюро МСЭ, сменой местожительства, изменением № л/счета и т.д.)
Выплаты прошу направлять(заполняется один из видов перечисления: по почте или через банк)
а)Почтовым переводом по адресу ____________________________________________________(почтовый индекс, область, город, поселок, улица, № дома, кв)

_________________________________________________________________________

б)На лицевой счет №

(20-ти значный)

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20

наименование, № банка____________________________________________________________

адрес банка___________________________________________________________________________________

расчетный счет банка № __________________________________________________________

корреспондентский счет банка № ____________________________________________________

БИК банка ______________________ИНН банка ______________________________________

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ

"Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" лица, имеющие право на получение страховых выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат. О трудоустройстве, перемене места жительства, окончании учебы, иных обстоятельствах, влекущих изменение размеров страховых выплат, обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

Я согласен на выполнение ГУ-Забайкальским региональным отделением Фонда социального страхования РФ (далее РО) операций над моими персональными данными (обработку, использование, передачу) необходимых для исполнения обязанностей РО в рамках моего заявления на период их исполнения.

Перечень персональных данных: Ф.И.О.; дата рождения; место жительства; сведения о состоянии здоровья (инвалидность, стойкая утрата профессиональной трудоспособности); причин его возникновения и вины пострадавшего; серия и номера паспорта; сведения о дате выдачи паспорта и выдавшем его органе; СНИЛС; ИНН; сведения о заработке; суммы страховых выплат; перечень средств реабилитации и их количество, сроки использования.

Я вправе отозвать настоящее заявление о предоставлении своих персональных данных, в любое время, на основании письменного заявления.

"_____" ______________ __________года ______________________
(дата) (подпись заявителя)

Сведения по паспорту и подлинность подписи заявителя проверены и заверяю
_________________ _____________ ______________________________
М.П. (должность) (подпись) (фамилия работника Фонда)
  _________________
  (дата)

- Версия для печати

Адрес:
672002, РФ, Забайкальский край, г. Чита, ул.Генерала Белика, 9, а/я 1165

Телефоны | Режим работы |
Приемная (302-2) 21-19-61 | Понедельник, вторник, среда, четверг - с 8.00 до 17.15 Пятница - с 8.00 до 16.00 Суббота, воскресенье - выходной день Обеденный перерыв - с 12.00 до 13.00 | Создание сайта ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Забайкальское региональное отделение Фонда социального страхования РФ