Письменное заявление от застрахованного - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Письменное заявление от застрахованного

В |
| (наименование исполнительного органа Фонда)
от |
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу |
Дата рождения |
Паспорт серия |  | № |
выдан |
(наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить мне страховые выплаты в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, происшедшим/полученным в период работы в .

(наименование страхователя - причинителя вреда)

В настоящее время работаю в |  | / не работаю.
Выплаты прошу направлять почтовым переводом по адресу |
на лицевой счет № |  | в |

Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” застрахованные несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат.

Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации.

“ |  | ” |  |  |
|  |  | (дата) |  | (подпись заявителя)

Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением |
документов приняты “ |  | ” |  | зарегистрированы под № |
Недостающие документы должны быть представлены до “ |  | ” |
М.П. |  |  |
| (должность работника, принявшего документы) |  | (подпись)

Оборот

Перечень документов, приложенных к заявлению
1) акт о несчастном случае на производстве |
2) акт о профессиональном заболевании |
3) решение суда об установлении факта несчастного случая на производстве |
4) заключение учреждения МСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности |
5) справка о заработке (доходе) |
6) справка о периоде выплаты пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием |
7) трудовая книжка |
8) трудовой договор (контракт) |
9) гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов |
10) … |

Подпись

Сведения о дополнительно представленных документах

№№ п/п | Наименование документа | Дата представления | Подпись работника исполнительного органа Фонда

- скачать (36.5 кб)

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации