Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством - Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации

Государственные услуги Образцы заявлений

# Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Приложение № 2

к Административному регламенту

Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному приказом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 2011 г. №

__________________________________

(число) (месяц (прописью)) (год)

В ________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством

Сведения о заявителе

1. _________________ ____________________ __________________________

(фамилия) (имя) (отчество)

2. Адрес места жительства

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Телефон ____________________ (с указанием кода)

3. Паспортные данные:

Серия _____________________ номер паспорта ____________________

кем и когда выдан ________________________________________________

дата и место рождения ______________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. наименование органа, осуществившего государственную регистрацию, ______________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ___________________________________

4.3. Дата государственной регистрации ______________________________________

(число) (месяц) (год)

5. Сведения о выданных лицензиях:

5.1. Наименование документа _______________________________________________

(лицензия)

5.2. Наименование органа, выдавшего лицензию ______________________________ __________________________________________________________________________

5.3. Номер лицензии _____________________________________________

5.4. Дата выдачи лицензии ______________________________

(число) (месяц) (год)

5.5. Дата окончания срока действия лицензии __________________________________

(число) (месяц) (год) или «бессрочно»

6. Основной вид деятельности _____________________________________

Код по ОКВЭД ________________________________________

(Указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности

(Почтовый индекс) (Государство) (Субъект Российской Федерации)

(Город) (Улица/Переулок/Проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/офис)

Телефон ____________________ (с указанием кода)

8. Код по ОКДП _______________________________

9. Состоит на налоговом учете в

__________________________________________________________________________

(наименование налогового органа, поставившего юридическое лицо на учет по месту нахождения)

ИНН ____________________________________________

(индивидуальный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации ____________________________

в ________________________________________________________

(наименование банка)

БИК ______________________

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации и вручить / направить* мне первый экземпляр Уведомления о регистрации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.

Подпись заявителя _________________

* нужное отметить

- Версия для печати

Адрес:
660010 г. Красноярск, проспект имени газеты "Красноярский рабочий", 117;
email: info@ro24.fss.ru

Телефоны | Режим работы |

Красноярское региональное отделение ФСС РФ:

Приемная

т.(391) 268-72-02; факс (391) 268-72-03

268-71-97

Понедельник-четверг

с 8-30 до 17-30

Пятница

с 8-30 до 16-15

Обеденный перерыв

с 12-00 до 12-45

Выходные дни:

Суббота, воскресенье

Создание сайта
ADT Web Solutions

© 2001-2017 Государственное учреждение - Красноярское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации