(фамилия, имя, отчество) |
(воинское звание и личный номер) |
Дата рождения: |
Место рождения: |
Адрес основного места жительства, места регистрации, другого (временного) места жительства: |
Образование: |
а) среднее: |
б) среднее - специальное: |
в) высшее: |
Специальность и квалификация: |
Ученая степень: |
Ученое звание: |
Военно - учетная специальность: |
Семейное положение и состав семьи: |
Сведения о близких родственниках: |
Государственные награды: |
Участие в боевых действиях, ликвидации последствий стихифных бедствий, катастроф и в других экстремальных ситуациях: |
Трудовая деятельность (военная служба): |
Судимость, нахождение под судом и следствием, состояние на учете в органах МВД: |
Наличие медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, состовляющих государственную тайну: |
Сведения о прежних заявлениях о поступлении на военную службу по контракту: |
Я, заверяю о достоверности приведенных персональных данных и согласен(на) на проверку их достоверности в установленном федеральным законодательством порядке, а также согласен(на) на запись и сохранение персональных данных в материальных носителях информации. |
« » | г. |
|
|
|
© Центр информационного обеспечения МО РФ