Старая версия сайта | Письмо N 2510/10137-03-32 от 10.09.03

Внимание!!! Вы находитесь на старой версии сайта. Новая версия доступна по адресу www.rospotrebnadzor.ru

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома.

Первый заместитель Министра Главный государственный санитарный врач Российской Федерации |  |  | Г. Г. Онищенко

Приложение

Клиника и дифференциальная диагностика тяжёлого острого респираторного синдрома. В.В. Малеев, О.И. Киселёв
ЦНИИ эпидемиологии Минздрава России, НИИ гриппа РАМН

Тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС) известен также в английской транскрипции как SARS или под названием "атипичная пневмония" - новая инфекционная болезнь, имевшая эпидемическое распространение в ряде стран в 2002- 2003 гг.

Инкубационный период может варьировать от 1 до 14 дней, но обычно он равен 2-7 дней. Заболевание в типичных случаях начинается подостро с недомогания, познабливания, потливости, головной боли, миалгии, першения в горле, сухого кашля, первоначального неустойчивого повышения температуры тела до 38-39°С, тошнота, одно- двукратная необильная рвота. На этом этапе заболевания, вероятно вследствие интоксикации, у многих больных наблюдается понос с обильным выделением водянистых испражнений без примеси слизи и крови. Была выявлена прямая тесная зависимость выраженности и продолжительности диареи с тяжестью течения болезни и такими клиническими проявлениями как лихорадка, нарушениями со стороны органов дыхания и кровообращения. У большинства больных в течение нескольких дней указанная симптоматика сохраняется или даже аблюдается кратковременное улучшение с возможной нормализацией температуры тела.

При прогрессировании болезни температура вновь становится высокой, нарастает слабость, головная боль, головокружение, у больного появляется чувство "нехватки воздуха", дыхание становится затруднённым, учащённым, больные выражают беспокойство, жалуются на стеснение в груди, сердцебиения.

Объективное обследование в начальном периоде может выявить лишь гиперемию слизистых нёба и задней стенки глотки. В период разгара болезни поражаются, главным образом, лёгкие, где обычно наблюдается симптоматика распространённого бронхиолита с последующим развитием пневмонии или острого респираторного дистресс -синдрома. При физикальном исследовании в типичных случаях в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки перкуторно определяется притупление лёгочного звука, аускультативно на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация. Кашель в этот период становится влажным, однако мокрота скудная и отделяется с трудом.

Тяжёлое течение, которое обычно имеет место у лиц старше 60 лет, страдающих хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом, приводит к нарастанию дыхательной недостаточности, появляется цианоз носо-губного треугольника, отмечается учащение сердечных сокращений, глухость сердечных тонов, падение артериального давления. Больные обычно погибают при явлениях нарастающей лёгочно-сердечной недостаточности. Искусственная вентиляция лёгких требуется примерно в 20-25% случаев, инфекционно-токсический шок развивается у 10-15% больных. Летальность по обобщённым данным ВОЗ составила 11%, однако в отдельных странах она превысила 15%.

Дети болеют не часто и, как правило, заболевание у них протекает более легко и единичные летальные исходы имели место лишь у детей первого года жизни. У беременных на ранних сроках заболевание создаёт угрозу самопроизвольного аборта, тогда как на поздних сроках наблюдалась материнская смертность.

При рентгенологическом исследовании в случаях поражения лёгких обнаруживаются инфильтраты различной выраженности в периферических отделах лёгочных полей, имеющие тенденции к распространению и слиянию.

В целом, для ТОРС характерно выявляемое при рентгенологическом исследовании прогрессирующее разрушение лёгочной ткани, двухсторонняя или мультилобулярная локализация очагов у большинства больных, отсутствие параллелизма с респираторной симптоматикой и нередкое обнаружение фиброзов в стадии выздоровления. Вместе с тем, поражение прикорневых лимфоузлов, образование ограниченных полостей и выпоты в плевральную полость нехарактерны.

В периферической крови отмечается лимфопения, относительный нейтрофиллёз, тромбоцитопения, при биохимическом исследовании крови выявляется повышение активности лактатдегидрогеназы, аспарагиновой и аланиновой трансаминаз, креатининфосфокиназы, уменьшение концентрации натрия в плазме крови. Напряжение кислорода в крови и насыщение крови кислородом снижаются пропорционально степени лёгочно-сердечной недостаточности.

Поскольку ТОРС является новым заболеванием с преимущественным поражением респираторного тракта постановка диагноза особенно обнаружение первых случаев представляет значительные трудности. Предлагаемое ниже определение случая ТОРС позволит облегчить диагностические трудности:

Больной является подозрительным по диагнозу ТОРС, если:

- этиология респираторного заболевания неясна
- наблюдается лихорадка, кашель, затруднённое дыхание
- имеется указание на недавнее посещение регионов регистрации болезни
- имелось тесное общение с подозреваемым больным
- отсутствует эффект от антибиотикотерапии

Диагноз будет вероятным, если у подозреваемого больного наблюдаются характерные изменения при рентгенологическом исследовании грудной клетки, наблюдается тяжёлое течение, особенно с летальным исходом.

Диагноз подтверждается окончательно, если у вероятного больного имеется лабораторное подтверждение в иммунологических, молекулярно-генетических исследованиях или в случаях выделения вируса SARS-Cov.

Случай может быть исключён, если установлен альтернативный диагноз, полностью объясняющий все симптомы заболевания. Подозреваемый больной при отсутствии рентгенологической патологии в лёгких должен наблюдаться в стационаре в течение 7 дней и после выздоровления ему должна быть сделана повторная рентгенограмма. Умерший больной с предварительным диагнозом ТОРС в случае не проведения аутопсии и если он расценивается как часть эпидемиологической цепи передачи должен быть отнесён к категории вероятного диагноза.

Дифференциальный диагноз ТОРС чрезвычайно труден, т.к. симптоматика особенно в начальный период напоминает большое число острых респираторных заболеваний, распространённых в России в осенний и зимний сезоны. Приводимая таблица позволит врачам отличить ТОРС от других наиболее частых острых респираторных заболеваний различной этиологии. Первостепенное значение имеют данные эпидемиологического анамнеза - пребывания в регионах регистрации болезни или тесного общения с подозреваемыми больными.

На начальном этапе болезни следует обращать внимание на появление диареи, обычно мало характерной для других острых респираторных заболеваний. В периоде разгара ТОРС отличительной особенностью является характерная рентгенологическая картина, а также частое развитие острого респираторного дистресс-синдрома. Однако решающее значение приобретает ранняя лабораторная диагностика.

Признаки | Грипп | Пара-грипп | ТОРС | РС-инфекция | Аденовирусная инфекция | Риновирусная инфекция | Реовирусная инфекция
Возбудитель | вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С) | Вирусы пара-гриппа: 5 серотипов (1-5) | Коронавирус новой группы | РС-вирус 1 серотип | Аденовирусы: 49 серотипов (1-49) | Риновирусы: 114 серотипов (1-114) | Реовирусы: 3 серотипа (1-3)
Инкубационный период | От нескольких часов до 1,5 суток | 2-7 дней, чаще 3-4 дня | 2-7 дней, иногда до 10 дней | 3-6 дней | 4-14 дней | 2-3 дня | 1-6 дней, чаще 2-3 дня
Начало заболевания | Острое | Постепенное | Острое | Постепенное | Постепенное | Острое | Острое
Ведущий клинический синдром | Интоксикация | Катаральный | Дыхательная недостаточность | Катаральный, дыхательная недостаточность | Катаральный | Катаральный | Катаральный
Выраженность интоксикации | Сильная | Слабая или умеренная | Сильно выражена | Умеренная или слабая | Умеренная | Слабая | Слабая или умеренная
Длительность интоксикации | 2-5 дней | 1-3 дня | 5-10 дней | 2-7 дней | 8-10 дней | 1-2 дня | 1-3 дня
Температура тела | Чаще 39 ° С и выше, но может быть и субфебрильная | 37-38 ° С, может длительно сохраняться | 38 ° С и выше | Cубфебрильная, иногда нормальная | Фебрильная или субфебрильная | Нормальная или субфебрильная | Субфебрильная или нормальная
Катаральные проявления | Умеренно выражены, присоединяются позднее | Выражены, с первого дня болезни, осиплость голоса | Умеренно выражены, экссудация слабая | Выражены, постепенно нарастают | Сильно выражены с первого дня болезни | Выражены с первого дня болезни | Умеренно выражены с первого дня болезни
Ринит | Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения до 50% случаев | Затруднение носового дыхания, заложенность носа. | Возможен в начале заболевания | Заложенность носа, необильное серозное отделяемое | Обильное слизисто-серозное отделяемое; резкое затруднение носового дыхания | Обильное серозное отделяемое; носовое дыхание затруднено или отсутствует | Умеренное серозное отделяемое
Кашель | Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной до 7-10 дня болезни; на 3 сутки влажный | Сухой, «лающий», может сохраняться длительное время (иногда до 12-21 дня болезни); | Сухой, умеренно выраженный. | Сухой, приступообразный продолжительностью до 3 недель. Может сопровождаться болями за грудиной | Влажный | Сухой, першение в глотке | Редко покашливание
Изменения слизистых оболочек глотки | Слизистые глотки и миндалин синюшны, умеренно гиперемированы, инъекция сосудов | Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого неба, задней стенки глотки | Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек | Слабая гиперемия слизистых оболочек | Умеренная гиперемия, отечность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки | Слабая гиперемия слизистых оболочек | Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек
Физикальные признаки поражения легких | Отсутствуют, при наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы | Отсутствуют | С 3-5 дня болезни часто выявляются признаки интерстициальной пневмонии с генерализацией | Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы; признаки пневмонии | Отсутствуют. При наличии бронхита – сухие рассеянные хрипы | Отсутствуют | Отсутствуют
Ведущий синдром респираторных поражений | Трахеит | Ларингит, ложный круп встречается крайне редко | Бронхиолит, острый респираторный дистресс синдром | Бронхит, бронхиолит; возможен бронхоспазм | Ринофаринго-конъюктивит и/или тонзиллит | Ринит | Назофа-рингит
Увеличение лимфатичес-ких узлов | Отсутствует | Углочелюстные, заднешейные, реже – подмышечные увеличены и умеренно болезненны | Отсутствует | Отсутствует | Может быть полиаденит | Отсутствует | Увеличены шейные
Увеличение печени и селезенки | Отсутствует | Отсутствует | Отмечается | Могут быть симптомы токсического гепатита | Отмечается | Отсутствует | Отмечается
Поражение глаз | Инъекция сосудов склер | Отсутствует | Редкое | Отсутствует | Конъюнктивит кератоконъюнктивит | Инъекция сосудов конъюнктив и склер, век; слезотечение | Инъекция сосудов склер; иногда катаральный конъюнктивит
Поражение других внутренних органов |  |  | Часто диарея в начале заболевания | Отсутствует | Может быть экзантема, иногда диарея | Отсутствует | Отсутствует
Течение | Острое | Подострое | Острое | Подострое, иногда – затяжное | Затяжное, волнообразное | Острое | Острое